نام اختصاری:Double  marker or NT Test

سایر نام ها: تست دوگانه سه ماه اول بارداری،

Combinated test،  Beta HCG free&PAPP-A،  Sequential Maternal Screen, Part 1

بخش انجام دهنده: آنالیز هورمون

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم

حجم نمونه مورد نیاز:  1 ml

شرایط نمونه گیری:

1. با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.

2. نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی كه آزمایشگاه استفاده می‌نماید علاوه بر نمونه سرمی،  احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.

3. انجام آزمایش سرمی و سونوگرافی NT  باید در سن بارداری میان 10 هفتگی تا 13 هفته و 6 روز انجام گردد. بنابراین برای این آزمایش نمونه گیر باید سن دقیق بارداری رادر نظر بگیرد.

ملاحظات نمونه گیری:

1. ترجیحاً پس از خونگیری، نمونه خون وریدی به لوله با درب قرمز انتقال یابد. سپس سریعاً سانتریفیوژ نموده و سرم را جدا نمایید.
2. سرم جدا شده باید شفاف و عاری از فیبرین ، همولیز و یا لیپمیک باشد.
3. پس از خونگیری محل نمونه برداری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید.
4. نمونه گیر می بایست اطلاعاتی از وضعیت بالینی زن باردار از وی پرسیده و در صورت لزوم در برگه آزمایش یادداشت نماید.  از جمله این اطلاعات می توان به سن مادر، وزن مادر، سابقه مصرف سیگار، سابقه دیابت، فشار خون بالا، سقط جنین، بیماریهای عفونی، بارداریهای چند قلو و ... اشاره نمود.
5. پس از انجام آمینوسنتز نمونه گیری جایز نیست. زیرا بر نتایج آزمایش تأثیر می گذارد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

1. نمونه ای که به طور مکرر ذوب و فریز گردد.

 2. سرم های با همولیز و لیپمیک شدید.

3. نمونه خارج از محدوده زمانی 10 تا 13 هفتگی.

شرایط نگهداری:

1. 1.ترجیحاً پس از جداسازی سرم آن را تا زمان آزمایش در دمای 2-8^oC  نگاه دارید.

2. در صورتی که در طی 7 روز آزمایش انجام نشود، آن را در 20^oC-   نگاه دارید. پایداری نمونه در این دما 90 روز است.

کاربردهای بالینی:  آزمایش‌ كه به دبل ماركر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه اول بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی 13، 18 ‌و 21  در سه ماهه اول بارداری را گزارش می‌نمایند.

اطلاعات تکمیلی:

تستCombinated marker یا Double marker(دوگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگري ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است كه در بسياري از كشورهاي دنیا به صورت ملي بر روي تمامي مادران باردار انجام مي پذيرد. اين تست داراي نرخ تشخيص حدود 80 – 75% می باشد. در این تست 2 مارکرBeta HCG freeوPAPP-Aدر هفته 13- 10 حاملگی ( ایده آل 11 هفتگی)  بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. با مطرح شدن PAPP-A و ارتباط آن با سندرم داون، بعد از سال 2000 ميلادي، مطالعات متعددي جهت استفاده از اين نشانگر سرمي جهت تشخيص داون در سه ماهه اول بارداري شروع شد. جدول مقابل كارائي هريك از نشانگرهاي سرمي را به تنهايي يا بصورت تركيبي براي تشخيص D.S در سه ماهه اول بارداري نشان مي دهد. همانطور كه در اين جدول مشاهده مي شود. بهترين نشانگرهاي سرمي براي سه ماهه اول، free beta HCG , PAPP-A  مي باشند. البته افزودن AFP به دو تست فوق، حساسيت تشخيص را از 74% به 76% مي رساند. در صورت اضافه شدن NT (Nuchal Translucency) به مجموعه فوق، ميزان حساسيت تا 87% افزايش مي يابد.  نتایج این تست می

تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی 13، تریزومی 18 و تریزومی 21 می باشد.

غربالگری در سه ماهه اول ( از هفته 13-10(

غربالگری در سهماهه اول به دو روش با آزمایشهای دوتایی و ترکیبی (Double, Combined)  قابل انجام است. یک گروه از این آزمایشها استفاده از بعضی مارکرهای سرمی و مارکرهای سونوگرافی است.

Double Test : شامل دو آزمایش Free Beta HCG و PAPP-A میباشد.

 :Combined Test علاوه بر استفاده از مارکرهای سرمی گفته شده در قسمت Double Test از مارکرهای سونوگرافی نظیر NT استفاده میشود.

امروزه علاوه بر پارامتر NT پارامتر Nasal Bone که تحت عنوان NB در گزارشات سنوگرافی ارایه میشود به تعیین ریسک سندروم داون در سه ماهه اول بارداری کمک شایانی میکند. برای تعیین سندروم داون برای هرکدام از مارکرها ، MoM   محاسبه  میشود که با فرمول زیر محاسبه میگردد.

ميانه سن بارداري /ميزان بدست آمده بيمار =MoM

اندازه‏گيرىNT در سونوگرافى

اندازه‏گيرى NT با سونوگرافى خاصى كه از ابتداى هفتة 10 (0+10) تا انتهاى هفتة 13 باردارى (6+13) قابل انجام است، صورت مى‌گیرد. در اين نوع سونوگرافى مقدار مايع در پشت گردن جنين كه به آن NT مى‏گويند، اندازه‏گيرى مى‏شود. تمام جنين‏ها در اين قسمت داراى مقدارى مايع هستند كه اين‌مقدار در جنين‏هاى مبتلا به‌ سندرم داون تمايل به افزايش دارد.

سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد مى‏كند.

2- سن باردارى را تأييد مى‏كند.

3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏كند.

آزمايش خون مادر

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه‏گيرى قرار مى‏گيرد: PAPP-A، و بتا HCG آزاد.

در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو مادة مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏دهد.

سندرم داون (تريزومي 21 )

سندرم داون که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 21 در سلولهاي جنيني مي باشد، يکي از مهمترين علل ناتواني ذهني شديد در بچه هابوده، ودر صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد، در حدود 1به500 نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنيا بيايند.

افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتي از ناتواني ذهني را داشته که غالباً اين ناتواني شديد مي باشد. بعضي از اين افراد زندگي نيمه مستقلي را داشته ، در حاليکه بقيه آنها زندگي کاملاً وابسته اي خواهند داشت . در حدود 40% بارداري هاي همراه با سندرم داون بين هفته هاي 11 تا آخر بارداري منجر به سقط مي گردند. اما  9 مورد از 10 نوزاد مبتلا، دوران جنيني را سپري نموده و تا سال اول نيز زنده خواهند ماند. در حدود 40 % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شديد قلبي نيز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار يک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال مي باشد.

سندرم ادوارد (تريزومي 18)

سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاري کشنده اي است که از حضور يک کپی اضافي در کروموزم شماره 18 سلولهاي در حال توسعه جنين ناشي شود. در صورت عدم انجام غربالگري در حدود يکي از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنيا خواهد آمد.

روش مرجع: -

روش ارجح: سنجش ایمنی آنزیمی (Immuno enzymatic assay)

سایر روشها: RIA، ELIZA، کمی لومینوسانس

مقادیر مرجع:یک گزارش تفسیری ارائه خواهد شد.

تفسیر:

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.

2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:1500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهة دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال را انجام دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجة غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP  MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

4- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

5- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3.5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

- زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان.

- زنان با بارداری دوقلویی

- زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لولة عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع Translocation، Deletion، Insertion و یا Inversion باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچة مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

- زنان بالای 35 سال که سابقة 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

- زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

- زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.

پس از غربالگرى سه ماهة اول

نتـايــج غربالگرى ســه ماهة اول به پــزشك مى‏گويد كه آيا لازم است تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى‏شود.

صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهة اول، تصميم به انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر:

• حدود 5%  (1 نفر در هر 20 نفر) از زنانى كه اين غربالگرى روى آنان انجام مى‏شود، به عنوان ريسك بالا مشخص مى‏شوند. اما در عين حال اكثر زنانى كه ريسك آنان بالا است بچه‏هاى نــرمــال بــه دنــيا مى‏آورند.

• بـــراى انــجام تست‏هاى تشخيصى رايج بايد تا سه ماهة دوم بــاردارى منتظر ماند.

• غـــربــالــگرى اختلالات لولة عصبى جنين با اين تست قابل انجام نيست و بايد با تست كوآد ماركر در سه ماهة دوم باردارى انجام شود.

• وزن مادري ، گروه نژادي يا بومي ، بارداري در شرايط آزمايشگاهي ياIVF، ديابت قندي وابسته به انسولين ياIDDMو مصرف سيگار بر نتایج ازمایش تداخل ایجاد می نماید.

• اطلاعات نادرست و یا ناقص به طور قابل توجهی ممکن است نتایج را تغییر دهد.

• سطوح مارکرهاي سرمي در بارداريهاي دوقلويي افزايش مي يابد و لذا بايستي تنظيماتي بدين منظور انجام گيرد.
• در مواردی که 1 دوقلو سقط شدهاست، نتایج ممکن است غیر قابل اعتماد باشد.
• نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.
• سرم های با همولیز شدید در نتایج آزمایش تداخل ایجاد می نماید.

        توضیحات:

• غربالگری سه ماه اول بارداری  (Combined test) بین هفته های 13-10 بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی 18(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی قابل تشخیص نیست. مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.
• نتایجمنفی، عدم وجود نقص جنین را تضمین نمی کند.
• نتایج مثبت، وجود نقص جنین را تضمین نمی کند. اما نشان می دهد که تست تشخیصی باید در نظر گرفته شود.
• استفاده از این نشانگرها برای غربالگری سندرم داون یا تریزومی 18 توسط FDA تایید نشده است.
• نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.
• در حاملگی های دوقلو، خطر ابتلا به سندرم داون با استفاده از میانه تعدیل شده دوقلو،  تخمین زده شده است. خطر ویژه ای برای تریزومی 18 را نمی توان محاسبه کرد.
• در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.

          منابع:

1. سایت مایوکلنیک:  http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/60698
2. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر

3. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005;353:2001-2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111043)

4. Wald NJ, Densem JW, Smith D, Klee GG: Four marker serum screening for Down's syndrome. Prenat Diagn 1994;14:707-716. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7527537)