نام اختصاری:Ascitis

سایر نام ها: تجزیه مایع صفاق، پاراسنتز شکمی، سیتولوژی مایع آسیت، تجزیه مایع پریتوان، آنالیز مایع آسیت

Peritoneal Effusion, Paracentesis

بخش انجام دهنده: هماتولوژی + بیوشیمی+ میکروب شناسی + پاتولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: مایع آسیت

حجم نمونه مورد نیاز:5-10 ml

شرایط و  ملاحظات نمونه گیری:

1. برای انجام آزمایش رضایتنامه گرفته شود.
2. به بیمار گوشزد کنید نیاز به ناشتایی نمی باشد، مگر زمانی که مسکن های قوی به بیمار داده شود یا برای جمع آوری مایع، بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد.
3. از بیمار بخواهید تا قبل از آزمایش ادرار نماید یا مثانه اش را تخلیه کند تا مثانه طی پاراسنتز سهواً سوراخ نشود.
4. بیمار را در وضعیت فاولر (Fowler's position) روی تخت قرار دهید. وضعیتی که در آن سر تخت به اندازه ۱۸ تا ۲۰ اینچ (۷۲/۴۵ تا ۸/۵۰ سانتیمتر) بالاتر از سطح تراز است.
5. پاراسنتز با روشی کاملاً استریل انجام می شود. سینی پاراسنتز معمولاً حاوی تمام وسایل ضروری می باشد.
6. محل ورود سوزن به روش آسپتیک تمیز شده و به طور موضعی بی حس می گردد. توسط اسکالپل یک بریدگی در فاصله تقریبی 2-1 اینچی زیر ناف به درون حفره صفاقی به وجود می آورند.
7. یک تروکار، کانولا یا سوزن به درون برش وارد می نمایید. یک لوله پلاستیکی به کانولا متصل است. انتهای دیگر لوله در ظرف مخصوص جمع آوری ( معمولاً ظرفی با خلأ تحت فشار) قرار دارد.
8. پانسمان کوچکی روی محل سوزن بگذارید.
9. نام بیمار، تاریخ، منبع مایع و تشخیص را روی برچسب نمونه بنویسید.
10. نمونه را فوراً به آزمایشگاه بفرستید.
11. محل پونکسیون را از نظر خونریزی، تداوم خروج ترشحات یا علایم التهاب معاینه کنید.
12. محیط شکم و وزن بیمار را اندازه گیری نموده و با مقادیر پایه مقایسه نمایید.
13. علایم حیاتی را از نظر بروز تغییرات همودینامیک بررسی کنید. چنانچه حجم زیادی مایع برداشت شده باشد، از نظر تغییرات همودینامیک به ویژه  کاهش فشار خون تحت نظر بگیرید.
14. هر گونه درمان آنتی بیوتیکی که به تازگی انجام شده باشد را روی برگه درخواست آزمایشگاه بنویسید.
15. مایع آسیت حاوی پروتئین زیادی است، بنابراین ممکن است انفوزیون آلبومین پس از پاراسنتز تجویز گردد تا جبران پروتئین از دست رفته را بنماید. سطح پروتئین و الکترولیت سرم (به ویژه سدیم) را کنترل نمایید.
16. گهگاه پس از خارج نمودن سوزن، نشت مایع آسیت از محل سوراخ ادامه می یابد. در آن صورت با یک بخیه می توان جلوی آن را گرفت. در صورت عدم موفقیت، یک کیسه جمع آوری باید به پوست متصل شود تا بتوان حجم مایع خروجی را اندازه گیری نمود.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü       نمونه ای که در محیط انتقالی نامناسبی انتقال یابد

ü       نمونه های با برچسب اشتباه یا بدون برچسب

ü       حجم ناکافی نمونه

ü       تآخیر در رساندن نمونه به آزمایشگاه پس از نمونه برداری

        شرایط نگهداری: کلیه آزمایش های مایع صفاقی باید بالافاصله انجام پذیرند، تا از نتایج کاذب ناشی از تجزیه شیمیایی یا تخریب سلولی اجتناب گردد.

جمع آوری، انتقال و آماده سازی نمونه:

ظرف جمع آوری: لوله در پیچ دار استریل یا محیط انتقالی بی هوازی

آماده سازی بیمار: پوست را پیش از نمونه گیری، ضدعفونی نمایید.

دستورالعمل های ویژه: آسپیره سوزنی

شرایط انتقال به آزمایشگاه: به سرعت/ دمای اتاق

شرایط نگهداری پیش از انجام آزمایش: به محض دریافت کشت داده شود.

محیط های اصلی کشت: بلاد آگار، شکلات آگار، مک کانکی و محیط های کشت بی هوازی

آزمایش میکروسکوپی: رنگ آمیزی گرم

توضیحات: ممکن است نیاز به تغلیظ از طریق سانتریفیوژ و فیلتر کردن باشد- از رسوب برای انجام کشت و رنگ آمیزی استفاده می شود.

اطلاعات تکمیلی: صفاق غشای سروزی یکپارچه، مرطوب و بزرگی می باشد که دیواره حفره شکمی-لگنی و نیز پوشش خارجی احشای درون این محوطه را مفروش می نمایند. این دو آستر غشایی در داخل شکم توسط فضایی موسوم به حفره ی صفاقی از یکدیگر جدا می شوند و اندام هایی چون کبد، لوزالمعده، طحال، معده و مجاری روده ای، مثانه، لوله فالوپ و تخمدان ها در این فضا جای می گیرند. کلیه ها، مکانی در فضای صفاقی پسین (پشت صفاق) را اشغال می کنند. در افراد سالم، حفره ی صفاقی حاوی مقادیر اندکی مایع سروزی بوده که سطح صفاق را مرطوب نگاه می دارد.

کاربردهای بالینی:

1. بررسی عامل پریتونیت که می تواند التهابی و عفونی باشد. پریتوان (صفاق) در حالت طبیعی استریل و فاقد میکروارگانیسم می باشد. مهمترین عامل ایجادکننده پریتونیت باکتریایی عبارتند از : اشریشیاکلی، کلستریدیوم، استافیلوکوک اپیدرمیدیس، استافیلوکوک اورئوس، استرپتوکوک پنومونیه، استرپتوکوک های بی هوازی و آلفا همولیتیک، کلبسیلا پنومونیه، باکتروئیدس و سایر باسیل های گرم منفی باشد. همچنین توبرکلوز نیز از عوامل غیر رایج پریتونیت می باشد.
2. پاراسنتز (آنالیز مایع صفاق) برای بیماران مبتلا به آسیت بدون علت مشخص، جهت تعیین علت آن انجام می شود. این آزمایش بخش مهمی از ارزیابی بیماران مبتلا به تروماهای متعدد جهت رد نمودن وجود ترومای شکمی می باشد.
3. همچنین پاراسنتز به منظور تخفیف فشار داخل شکمی ناشی از آسیت های حاوی حجم فراوان مایع نیز استفاده می شود.

متدولوژی:

1.  بررسی ظاهری نمونه آسیت (ماکروسکوپی)
2.  شمارش سلولی و افتراقی (میکروسکوپی)
3.  اندازه گیری بیوشیمیایی از نظر پروتئین، گلوکز، آمیلاز، آمونیاک، فسفاتاز قلیایی، لاکتات دهیدروژناز، تری گلیسرید،  تومور مارکر CEA و pH
4. بررسی سیتولوژی و میکروبیولوژی (رنگ آمیزی و کشت)

مقادیر طبیعی:

مشخصات ظاهری: شفاف، سروزی، زرد کاهی (Straw-colored)

RBC: ندارد

WBC: کمتر از 300/ml

گلوکز:70 – 100 mg/dl

پروتئین: کمتر از 4.1 g/dl

آمیلاز:138 – 404 U/L

آمونیاک: کمتر از 50 µg/dl

فسفاتاز قلیایی:

مردان بزرگسال: 90-240 U/L

زنان کمتر از 45 سال: 76-196 U/L

زنان بیش از 45 سال: 87-250 U/L

لاکتات دهیدروژناز (LDH): همانند LDH سرم

سیتولوژی: فاقد سلول های بدخیم

باکتری و قارچ: ندارد

آنتی ژن کارسینوامبریونیک (CEA): کمتر از 5.0 ng/ml

تفسیر: مایع صفاق را برای اهداف تشخیصی و درمانی آسپیره می کنند. پاراسنتز تشخیصی به منظور به دست آوردن مایع و تجزیه آن جهت تعیین علت افیوژن صفاقی انجام می گیرد. مایع صفاقی به ترانسودا و اگزودا طبقه بندی می شودف که در تعیین علت افیوژن و افتراق علل آن بسیار مفید و حائز اهمیت است. ترانسوداها غالباً در اثر نارسایی احتقانی قلب، سیروز، سندروم نفروتیک، میکسدم، دیالیز صفاقی، هیپو پروتئینمی و گلومرولونفریت حاد به وجود می آیند.

اگزودا ها غالباً در عفونت ها یا وضعیت های نئوپلاستیک پدید می آیند. با این وجود بیماری های کلاژن عروقی، انفارکتوس ریوی، بیماری های گوارشی، تروما و ازدیاد حساسیت دارویی نیز ممکن است موجب افیوژن اگزودایی گردند. کاربرد درمانی این روش به منظور تخلیه مقادیر زیاد مایع آسیت از حفره شکمی می باشد. بدین ترتیب در این بیماران علایم ناشی از تجمع مایع درون حفره شکمی ( مانند تنگی نفس، اتساع و سیری زودرس) معمولاً به طور موقت تخفیف می یابد.

مایع صفاقی معمولاً از نظر نمای ظاهری، RBC، WBC، پروتئین، گلوکز، آمیلاز، آمونیاک، فسفاتاز قلیایی، لاکتات دهیدروژناز (LDH)، سیتولوژی، باکتری، قارچ و سایر آزمون ها از قبیل  سطح CEA بررسی می شود. چنانچه احتمال دهیم مایع تجمع یافته ممکن است ادرار حاصل از سوراخ شدگی مثانه باشد، اوره و کراتینین نیز ممکن است اندازه گیری شوند.

نمای ظاهری:

§         مایع صفاقی ترانسودایی ممکن است شفاف، سروزی و به رنگ زرد روشن، به ویژه در بیماران مبتلا به سیروز کبدی باشد.

§         مایع صفاق شیری رنگ می تواند ناشی از خروج شیل از مجاری لنفاوی مسدود شده شکمی، یا سینه یی باشد. وضعیت هایی که می توانند سبب انسداد لنفاوی گردند عبارتند از: لنفوم، کارسینوم و سل. مقدار تری گلیسرید در افیوژن حاوی شیل از 110 mg/dl  تجاوز می کند.

§         مایع کدر یا ابری ممکن است به علت وضعیت های عفونی یا التهابی همانند پریتونیت، پانکراتیت، آپاندیسیت با منشأ باکتریایی و حضور WBC باشد.

§         مایع خونی ممکن است ناشی از پونکسیون تروماتیک (پارگی یک رگ با سوزن آسپیراسیون)، خونریزی داخل شکمی، تومور یا پانکراتیت خونریزی دهنده باشد.

§         مایع سبز رنگ ممکن است به علت پارگی کیسه صفرا، پانکراتیت حاد، یا سوراخ شدگی روده پدید آید.

شمارش سلولی: شمارش سلولی گلبول های قرمز و سفید به عمل می آید. به طور طبیعی هیچ گونه گلبول قرمزی نباید در مایع صفاق وجود داشته باشد. وجود RBC ممکن است نشانه نئوپلاسم، سل یا خونریزی داخل شکمی باشد. افزایش شمارش WBC ممکن است در پریتونیت، سیروز و سل مشاهده گردد. در افراد مبتلا به پریتونیت باکتریایی در 90 درصد موارد بیش از 500 عدد WBC در هر میکرولیتر مایع آسیت وجود دارد.

شمارش افتراقی: شمارش افتاقی پس ار تهیه اسمیر از رسوب مایع آسیت و رنگ آمیزی رایت یا گیمسا انجام می گیرد.

سنجش پروتئین: چنانچه سطح پروتئین کل بیش از 3 gr/dl  باشد نشانه اگزودا است، در حالی که مقدار پروتئین ترانسودا معمولاً کمتر از 3 gr/dl می باشد. امروزه معتقدند که شیب آلبومین میان سرم و مایع آسیت در مقایسه با مقدار پروتئین کل بهتر می تواند ماهیت ترانسودایی یا اگزودایی مایع آسیت را مشخص سازد. مقدار این شیب با تفریق مقدار آلبومین آسیت از مقدار آلبومین سرم به دست می آید. مقدار 1.1 gr/dl، یا بیشتر نمایانگر ترانسودا است که معمولاً در اثر هیپرتانسیون پورت ناشی از سیروز پدید می آید. مقادیر کمتر از 1.1 gr/dl معمولاً نمایانگر اگزودا می باشد. اما نمی تواند علت احتمالی اگزودا را افتراق داد. به عبارت دیگر نمی توان بدخیمی را از عفونت یا التهاب متمایز نمود. دامنه های مقادیر پروتئینی برای افتراق اگزودا از ترانسودا همپوشانی زیادی با یکدیگر دارند. از این رو نسبت پروتئین مایع آسیت به سرم معیار دقیق تری به شمار می رود. چنانچه این  نسبت بیشتر از 0.5 باشد، مایع را اگزودا در نظر می گیرند.

گلوکز: معمولاً سطح گلوکز مایع صفاقی در حدود سطح گلوکز سرم است. کاهش سطح آن ممکن است نشانه سل یا پریتونیت باکتریایی، یا کارسینوماتوز صفاق باشد.

آمیلاز: افزایش سطح آمیلاز ممکن است در بیماران مبتلا به ترومای پانکراس، کیست کاذب پانکراس، پانکراتیت حاد و نکروز، سوراخ شدگی، یا اختناق روده مشاهده گردد. در این بیماری ها معمولاً سطح آمیلاز کمتر از 1.5  برابر  سطح سرم افزایش می یابد.

آمونیاک: افزایش سطح آمونیاک در پارگی یا احتقان روده و همچنین در پارگی آپاندیس یا زخم پدید می آید.

فسفاتاز قلیایی (ALP): سطح فسفاتاز قلیایی تا حد چشمگیری در انفارکتوس یا اختناق روده افزایش می یابد.

لاکتات دهیدروژناز (LDH): چنانچه نسبت LDH مایع صفاق به سرم بیش از 0.6 باشد، حاکی از وجود یک اگزودا می باشد. اگر نسبت پروتئین مایع صفاقی به سرم بیشتر از 0.5 و نسبت LDH مایع صفاقی به سرم بیشتر از 0.6 باشد، وجود اگزودا با دقت بیشتری قابل تشخیص می گردد.

سیتولوژی: سیتولوژی برای تشخیص تومورها انجام می شود. تومورهایی که بیشتر مشاهده می شوند عبارت از کولون و معده می باشند. تفسیر تغییرات سیتولوژی نیاز به یک پاتولوژیست بسیار مجرب در این زمینه دارد. افتراق میان بدخیمی از سلول های مزوتلیالی که دچار التهاب شدیدی گشته اند، بسیار دشوار است. به طور کلی سلول های بدخیم بیشتر به صورت مجتمع بوده و دارای نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم، هستک های برجسته و متعدد و کروماتینی با پراکندگی نامنظم می باشند. آزمایش سلول شناسی مایع را با سانتریفوژ نمودن حجم زیادی از مایع و بررسی رسوب حاصل می توان بهتر انجام داد. بدین ترتیب می توان تعداد زیادی سلول را مشاهده و با یکدیگر مقایسه نمود.

باکتری: معمولاً مایع را کشت داده و حساسیت آنتی بیوتیکی آن را مشخص می نمایند. رنگ آمیزی گرم نیز اغلب انجام می شود.

رنگ آمیزی گرم و کشت باکتریولوژیک: وجود باکتری ممکن است نشان دهنده پارگی روده، پریتونیت اولیه یا عفونت هایی نظیر آپاندیسیت، پانکراتیت یا سل باشد. با انجام کشت و رنگ آمیزی، ارگانیسم های عامل عفونت شناسایی می گردند و همچنین اطلاعاتی راجع به حساسیت آنتی بیوتیکی به دست می آید. این آزمایش ها به طور معمول برای تشخیص پریتونیت باکتریایی انجام می شوند. این آزمون ها در صورت امکان باید پیش از آغاز درمان آنتی بیوتیکی انجام پذیرند.

قارچ: قارچ های به دست آمده ممکن است نشانگر هیستوپلاسموز، کاندیدیاز یا کوکسیدیوئیدومایکوز باشند.

آنتی ژن کارسینو امبریونیک (CEA): افزایش سطح CEA در مایع صفاق در ارتباط با بدخیمی های شکمی است که معمولاً از دستگاه گوارش منشأ می گیرند.

موارد منع کاربرد :

§         بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا استعداد خونریزی

§         بیمارانی که مقدار کمی مایع دارند و قبلاً تحت جراحی وسیع شکم قرار گرفته اند.

عوارض بالقوه:

§         چنانچه حجم زیادی از مایع صفاقی کشیده شده باشد و مایع مجدداً جمع شود، منشأ آن مایع داخل عروقی است که موجب هیپوولمی می شود.

§         اغمای کبدی در مبتلایان به بیمارهای کبدی مزمن

§         پریتونیت

§         در صورت وجود آسیت بدخیم، مجرای سوزن ممکن است سبب پراکندگی تومور گردد.

توضیحات:

• پاراسنتز توسط یک پزشک، بر بالین بیمار، در اتاق کار مخصوص، یا در مطب پزشک در مدتی کمتر از 30 دقیقه انجام می شود.
• معمولاً حجم مایعی که هر بار تخلیه می گردد، در صورتی که آسیت سریعاً تجمع یابد، محدود است و در حدود 4 لیتر می باشد تا هیپوولمی پدید نیاید.
•  با وجود آن که بی حس کننده موضعی، درد ناحیه ورود سوزن را بر طرف می نماید، اما بیمار ممکن است به هنگام ورود سوزن احساس درد فشارنده بنماید.
• طبقه بندی مایع صفاق به عنوان ترانسودا یا اگزودا به افتراق میان علت افیوژن کمک می نماید.
• اگزودا در لنفوم، کارسینوم، سل، پریتونیت، پانکراتیت و پارگی احشا مشاهده می گردد.
• ترانسودا در سیروز کبدی، هیپرتانسیون پورت، سندروم نفروتیک، هیپوپروتئینمی، نارسایی احتقان قلب، ترومای شکمی و خونریزی صفاقی مشاهده می گردد.
• هنگامی که سرطان پرده های صفاقی را مبتلا سازد، بازجذب مایع کاهش یافته، بعلاوه تومورها به ویژه تومورهای تخمدان می توانند حجم زیادی مایع ترشح نموده و ایجاد آسیت بنمایند.
• عفونت ها موجب افزایش نفوذپذیری مویرگ های صفاقی می گردند و مایع به داخل حفره شکمی ترشح می شود.
• در هیپرتانسیون پورت، عروق مویرگی تحت تأثیر افزایش فشار درناژ وریدی پورت قرار می گیرند. بدین ترتیب بازجذب کاهش می یابد و مایع تجمع پیدا می کند.
• مشخصه سندروم نفروتیک دفع آلبومین از کلیه می باشد. این حالت و نیز سایر اشکال هیپوپروتئینمی با کاهش فشار انکوتیک داخل عروقی همراه است. بدین ترتیب مایع تمایل دارد از فضای داخل عروقی به درون صفاق نشت کند.
• در نارسایی احتقان قلبی، درناژ وریدی (جریان خون وریدی) صفاق، به علت وجود نارسایی قلب راست که موجب افزایش فشار وریدی می گردد، کاهش پیدا می کند و مایع صفاقی تجمع می یابد.
• خونریزی داخل شکمی یا پارگی احشا را از طریق وجود یک افیوژن خونی (هموپریتونیوم)، یا آسپیراسیون محتویات روده از حفره آزاد شکمی می توان تشخیص داد.
• آزمون های خونی گلوکز، LDH، پروتئین و آمیلاز به طور همزمان جهت کمک به ارزیابی مایع صفاقی انجام می شوند.

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
3. ميکروب شناسي تشخيصي- اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني

4.Baily & Scott's Diagnostic Microbiology,Betty A. Forbes, et all, 12 edition,ISBN 13978-0-323-03065-6, MOSBY Elsevier

5. Childrens Hospital and clinics of Minnesota:  http://www.childrensmn.org/manuals/lab/MicroBioViral/033253.asp