نام اختصاری:Pleural fluid

سایر نام ها: آنالیز مایع جنب، آنالیز مایع آمپیم، آسپیراسیون قفسه سینه یا مایع جنب،آنالیز مایع پلور، کشیدن مایع پلور، توراسنتز و تجزیه مایع پلور

Pleural Effusion, Thoracenthesis or Pleural fluid, Empyema fluid analysis,

بخش انجام دهنده:میکروب شناسی+ بیوشیمی+ پاتولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: مایع جنب (پلور)

حجم نمونه مورد نیاز:   2ml

شرایط نمونه گیری و ملاحظات نمونه گیری:

• برای انجام این آزمون رضایتنامه را از بیمار بگیرید.
• به بیمار گوشزد نمایید که نیازی به ناشتایی یا مصرف آرام بخش نمی باشد.
• بیمار را آگاه سازید که حتی الاامکان سرفه نکند و حرکت ننماید تا مانع از آسیت سهوی ناشی از سوزن به ریه یا پلور در حین روش کار گردد.
• چنانچه بیمار دچار سرفه های مزاحم می باشد، قبل از انجام این روش به وی داروی ضد سرفه بدهید.
• توجه نمایید که معمولاً از اشعه X یا اسکن اولتراسوند برای تعیین محل استفاده می کنند. از فلوئوروسکوپی نیز می توان استفاده نمود.
• معمولاً بیمار را در وضعیت عمودی قرار می گیرد، به طوری که دست ها و شانه ها بالا و بر بالشی که روی یک میز قرار گرفته، تکیه می کند. در این وضعیت دنده ها از یکدیگر باز و فضای بین دنده ای برای ورود سوزن وسیع تر می گردد.
• بیماری که نمی تواند در وضعیت عمودی نشیند، باید به پهلوی سمت غیر مبتلا بخوابد. طوری که محل آسپیراسیون حتی الامکان بالا قرار گیرد. سپس توراسنتز به روشی کاملا استریل انجام می شود.
• محل ورود سوزن ابتدا توسط دق کردن و سمع و نیز بررسی عکس اشعه ی X، اسکن اولتراسوند یا فلوئوروسکوپی قفسه سینه مشخص می شود، و سپس به روش آسپتیک تمیز شده و به طور موضعی بی حس می گردد.
• سوزن در فضای جنب قرار گرفته و مایع با یک سرنگ از یک شیر سه راهی کشیده می شود. اکنون بیشتر کیت های توراسنتز دارای سوند سر پهن و نرمی روی سوزن می باشند. سوزن را بیرون می کشند و سوند سیلاستیک بر جای می ماند. سپس مایع آسپیره می گردد. به کارگیری این گونه سوند های نرم تا

اندازه زیادی میزان وقوع پنوموتراکس ناشی از این روش را کاهش داده است. از روش های گوناگونی می توان برای تثبیت سوزن یا سوند آسپیراسیون به منظور محکم کردن سوزن در جای خود به هنگام جمع آوری مایع استفاده نمود.

• یک سوند پلی اتیلنی کوتاه برای کشیدن مایع وارد فضای جنب نمود تا احتمال خطر سوراخ شدن جنب احشایی و بروز پنوموتوراکس کاهش یابد. همچنین می توان با متصل کردن سوند به سیستم تخلیه کننده با نیروی جاذبه، حجم زیادی مایع جمع آوری کرد.
• نبض بیمار را از نظر برادیکاردی رفلکسی بررسی نمایید و بیمار را از نظر تعریق و احساس غش کردن طی انجام کار مورد ارزیابی قرار دهید.
• پس از انجام کار پانسمان کوچکی روی محل سوزن ببندید. معمولاً بیمار را به مدت یک ساعت روی پهلوی غیر مبتلا بر می گردانند تا محل سوراخ پلور بهبود یابد.
• روی نمونه، نام بیمار، تاریخ، منشأ مایع و تشخیص را برچسب بزنید. نمونه را بلافاصله به آزمایشگاه بفرستید. کلیه آزمایش های مایع پلور باید بالافاصله انجام شود تا از نتایج کاذب ناشی از تخریب شیمیایی یا سلولی اجتناب شود.
• لازم است تا یک عکس اشعه X از قفسه سینه برای کنترل پنوموتراکس برداشته شود. علایم حیاتی بیمار را کنترل نمایید.
• بیمار را از نظر سرفه یا دفع ترشحات خونی (هموپتزی) تحت نظر بگیرید، زیرا ممکن است نشانه وارد آمدن تروما به ریه باشد. همچنین بیمار را از نظر نشانه ها و علایم پنوموتوراکس، پنوموتوراکس کششی، آمفیزم زیر جلدی و عفونت چرکی ( مانند تاکی پنه، تنگی نفس، کاهش صداهای تنفسی، اضطراب، بیقراری و تب) بررسی نمایید.
• صداهای ریه بیمار را از نظر کاهش صداهای تنفسی مورد بررسی قرار دهید؛ زیرا می توانند نشانه پنوموتوراکس باشد. اگر بیمار دچار تنگی نفس نبود می تواند فعالیت طبیعی خود را معمولاً یک ساعت پس از پایان این روش از سر گیرد.   

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü       نمونه ای که در محیط انتقالی نامناسبی انتقال یابد.

ü       نمونه های با برچسب اشتباه یا بدون برچسب

ü       حجم ناکافی نمونه

ü       تاخیر در رساندن نمونه به آزمایشگاه پس از آسپیراسیون.

شرایط نگهداری: پس از نمونه گیری، در کوتاه ترین زمان ممکن، نمونه باید آنالیز گردد.نمونه را می توان تا پیش از آزمایش در دمای یخچال نگاه داشت.

کاربردهای بالینی:

1. توراسنتز برای تعیین علت افیوژن پلور، بدون علت مشخص به کار می رود. همچنین از آن برای رفع فشار درون قفسه سینه به سبب تجمع حجم زیادی از مایع که مانع از تنفس گشته، نیز استفاده می شود.  
2. آنالیز مایع پلور در بررسی علت التهاب پرده جنب و تجمع مایع در جنب، مفید است.

 التهاب پرده جنب بدلیل عفونی و غیر عفونی می باشد که هر دو حالت موجب افزایش مایع جنب در فضای جنبی می شود.. مایع تجمع یافته می تواند خون، مایع لنفی و یا یک اگزودای التهابی باشد. مایع پلور به دو نوع ترانسوداتیو و اگزوداتیو تقسیم بندی می شود. مایع پلور در حالت طبیعی استریل است و مهمترین عواملی که باعث عفونت مایع پلور می شود عبارتند از:

استافیلوکوکوس ارئوس، استافیلوکوکوس اپیدرمیدیس، هموفیلوس آنفولانزا، مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، استرپتوکوک پنومونیه، اشریشیا کلی، کلبسیلا پنومونیه، گونه های آسینتوباکتر، نوکاردیا، برخی ویروس ها و قارچ ها. گاهی  اوقات تجمع مایع جنب می تواند در نتیجه وجود عفونت های انگلی چون آمیبیازیس، مالاریا، استرنژیلوئیدیازیس و پاراگونیمازیس باشد.

موارد اگزودا:   آمپیم، پنومونی، افیوژن سلی، پانکراتیت، پارگی مری، تومورها، لنفوم، انفارکتوس ریوی، بیماری کلاژن عروقی و ازدیاد حساسیت دارویی.

موارد ترانسودا: سیروز، نارسایی احتقانی قلب، سندروم نفروتیک، هیپوپروتئینمی و تروما.

مقادیر طبیعی:

وضع ظاهری: شفاف، سروزی، زرد روشن

RBC: ندارد

WBC: کمتر از 300/ ml

پروتئین: کمتر از 4.1 g/dl

گلوکز: 70 – 100 mg/dl

آمیلاز: 138 – 404 U/L

فسفاتاز قلیایی:

مردان بزرگسال: 90 – 240 U/L

زنان کمتر از 45 سال: 76 – 196 U/L

زنان بیشتر از 45 سال: 87 – 250 U/L

لاکتات دهیدروژناز (LDH): مشابه با LDH سرم.

سیتولوژی: فاقد سلول های بدخیم

باکتری: ندارد

قارچ: ندارد

آنتی ژن کارسینوامبریونیک (CEA): کمتر از 5.0 ng/ml

تفسیر:

مایع پلور معمولاً از نظر وضع ظاهری، شمارش سلولی، پروتئین، LDH، گلوکز و سطح آمیلاز، رنگ آمیزی گرم و کشت باکتریولوژیک، مایکوباکتریوم توبرکولوز و قارچ، سیتولوژی، سطح CEA و گاهی اوقات نیز سایر آزمون های اختصاصی ارزیابی می شود. هر کدام از این موارد جداگانه شرح داده شده اند.

بررسی ماکروسکوپی: مایه پلور طبیعی ترانسودا است که معمولاً شفاف، زرد کم رنگ، بدون لخته و بی بو می باشد. ولی در اکثر موارد دارای کدورت بوده و اگر با ماده ضد انعقاد گرفته نشود لخته می شود. هنگامی که مایع پلور به درون سرنگ کشیده شد، آن را از نظر رنگ، دانسیته نوری و ویسکوزیته بررسی می نمایند. مایع ترانسودای پلور ممکن است شفاف، سروزی و زرد روشن باشد ( به ویژه در مبتلایان به سیروز کبدی). وجود مایع شیری و مروارید رنگ مشخصه شیلوتوراکس ( وجود شیل در حفره پلور) است. وضعیت هایی که سبب انسداد لنفاوی می شوند عبارتند از: لنفوم، کارسینوم و سل که غدد لنفاوی قفسه سینه را مبتلا ساخته است. مقدار تری گلیسرید در افیوژن حاوی شیل بیش از 110 mg/dl می باشد.

مایع کدر یا ابری ممکن استبه سبب التهاب یا حالات عفونی از قبیل آمپیم پدید آید. ویژگی آمپیم، وجود بوی متعفن و مایعی چرکی و غلیظ می باشد. مایع خون آلود می تواند به علت آسپیراسیون تروماتیک ( به علت ورود سوزن آسپیراسیون به درون یک رگ خونی)، خونریزی درون قفسه سینه، یا تومور پدید آید.

بررسی میکروسکوپی: در شمارش سلولی تعداد لکوسیت کمتر از 1000 عدد در هر میکرولیتر نشانه ترانسودا و بیشتر از 1000 عدد نیز نشانه اگزودا بودن مایع پلور است. غالب بودن لکوسیت های نوع پلی مورفونوکلئر معمولاً نشانه یک وضعیت حاد التهابی ( مانند پنومونی، انفارکتوس ریوی، افیوژن سلی اولیه) می باشد. هنگامی که بیش از 50 درصد گلبول های سفید از نوع لنفوسیت باشند، معمولاً عامل افیوژن، سل یا تومور است. به طور طبیعی گلبول های قرمز (RBC) نبایستی وجود داشته باشد. وجود RBC (بیشتر از 100000 در هر میکرولیتر)ممکن است نشانه نئوپلاسم، سل یا خونریزی داخل قفسه سینه باشد. 

شمارش افتراقی: پس از سانتریفیوژ از رسوب مایع پلور، رنگ آمیزی رایت یا گیمسا به عمل می آوریم. در حالت التهابی سلول های مزوتلیال افزایش ولی در پلورزی (پلوریت) سلی و روماتوئیدی سلول های مزوتلیال کاهش می یابند. از آنجایی که سلول های مزوتلیال شباهت زیادی با سلول های کارسینوما دارند جهت تفکیک آنها از هم می توان از رنگ آمیزی سیتوشیمی استفاده نمود.

مقدار پروتئین: سطح پروتئین کل بیشتر از  3g/dl نشانه اگزودا است، در حالی که مقدار پروتئین ترانسودا معمولاً کمتر از 3g/dl است. امروزه تصور بر آن است که شیب آلبومین میان سرم و مایع پلور در مقایسه با مقدار پروتئین کل بهتر می تواند ماهیت ترانسودایی یا اگزودایی مایع پلور را مشخص سازد. مقدار این شیب از تفریق مقدار آلبومین مایع از آلبومین سرم به دست می آید. چنان چه این مقدار 1.1 g/dl، یا بیشتر از آن باشد نشانه ترانسودا است. مقادیر کمتر از 1.1 g/dl نشانگر وجود اگزودا می باشد. اما نمی تواند علت احتمالی ایجاد آن را ( مثلاً بدخیمی را از عفونت یا التهاب) افتراق دهد. همپوشانی زیادی میان دامنه مقادیر پروتئین حالت اگزودا با ترانسودا وجود دارد، از این رو نسبت پروتئین کل (مایع پلور به سرم) ملاک دقیق تری به شمار می رود. چنانچه مقدار نسبت پروتئین کل مایع پلور به سرم بیش از 0.5 باشد، مایع را اگزودا در نظر می گیرند.

لاکتات دهیدروژناز: چنانچه نسبت LDH مایع پلور به سرم بیشتر از 0.6 باشد، حاکی از یک اگزوداست. در صورتی که این نسبت پروتئین مایع پلور به سرم بیشتر از 0.5  بوده و نسبت LDH مایع پلور به سرم بیش از 0.6 باشد، وجود اگزودا با دقت بسیار بالایی تشخیص داده خواهد شد.

گلوکز: معمولاً سطح گلوکز پلورال در حدود سطح سرمی آن است. به نظر می رسد که مقدار پایین آن به علت گلیکولیز ناشی از وجود سلول های اضافی در اگزودا به همراه اختلال انتشار گلوکز به سبب آسیب وارده بر پرده جنب باشد.  کاهش گلوکز مایع پلور در پلوریت روماتوئید دیده می شود. همچنین مقادیر کمتر از 60 mg/dl نشانگر وجود اگزودا است.

آمیلاز: غلظت آمیلاز در افیوژن بدخیم اندکی افزایش می یابد. هنگامی که افیوژن به علت پانکراتیت یا پارگی مری همراه با نشت آمیلاز به داخل حفره قفسه سینه باشد، سطح آمیلاز بالاتر از دامنه طبیعی در سرم یا دو برابر سطح سرمی خواهد بود.

تری گلیسرید: اندازه گیری سطح تری گلیسرید نقش مهمی در تشخیص افیوژن حاوی شیل دارد. این افیوژن معمولاً در اثر انسداد یا قطع مسیر سیستم لنفاوی به علت لنفوم، نئوپلاسم، تروما یا به دنبال جراحی به وجود می آیند. مقدار تری گلیسرید در افیوژن حاوی شیل بیش از 110 mg/dl  می باشد.

رنگ آمیزی گرم و کشت باکتریولوژیک: کشت و رنگ آمیزی گرم هنگامی که علت احتمالی افیوژن، پنومونی باکتریایی یا آمپیم باشد به طور روتین انجام می شود. به کمک این آزمون ها می توان ارگانیسم عامل عفونت را شناسایی و اطلاعات مفیدی در ارتباط با حساسیت آنتی بیوتیکی به دست آورد. در صورت امکان، این آزمایش باید پیش از آغاز درمان آنتی بیوتیکی انجام پذیرند.

کشت از نظر مایکوباکتریوم توبرکولوز و قارچ:  امروزه بیماری سل نسبت به گذشته کمتر عامل افیوژن جنب می باشد ( هر چند امروزه میزان شیوع آن به ویژه در مبتلایان به نقص سیستم ایمنی رو به افزایش است). قارچ ها نیز ممکن است عامل افیوژن ریوی در مبتلایان به نقص دفاع ایمونولوژیک بدن گردند.

سیتولوژی: بررسی سیتولوژی برای تشخیص تومورها انجام می شود. این آزمون در حدود 50 درصد تا 60 درصد مبتلایان به افیوژن های بدخیم مثبت است. شایع ترین تومورها عبارتند از: پستان، ریه و پس از آن لنفوم که در مرتبه سوم جای دارد. تفسیر تغییرات سیتولوژی نیاز به یک پاتولوژیست بسیار مجرب در این زمینه دارد. تشخیص بدخیمی از التهاب شدید سلولی مزوتلیال دشوار است. به طور کلی سلول های بدخیم تمایل چسبیدن به یکدیگر دارند، نسبت هسته به سیتوپلاسم بالایی داشته، هستک های متعدد و واضحی دارند و دارای کروماتینی با پراکندگی نامنظم می باشند. با سانتریفیوژ کردن حجم زیادی از مایع پلور و بررسی رسوب آن، آزمایش سیتولوژی بهتر انجام می پذیرد. بدین ترتیب مقدار زیادی سلول را می توان مشاهده و با یکدیگر مقایسه نمود. بررسی سیتولوژی به منظور تشخیص سلول های توموری انجام می پذیرد.

آنتی ژن کارسینوامبریونیک: سطح CEA مایع پلور در بدخیمی های گوناگون (پستان، دستگاه گوارش) افزایش می یابد.

آزمون های اختصاصی:

pH مایع پلور معمولاً 7.4 تا 7.6 است. در صورت وجود آمپیم، pH معمولاً کمتر از 7.2 می گردد. pH در سل و بدخیمی ممکن است 7.4-7.2 باشد. در بعضی موارد فاکتور روماتوئید و سطح کمپلمان مایع پلور نیز اندازه گیری می شود. سطح آنتی بادی ضد هسته یی مایع پلور (ANA) و نسبت ANA مایع پلور به سرم معمولاً برای ارزیابی افیوژن پلور ناشی از لوپوس اریتماتوز سیستمیک استفاده می شود.

موارد منع کاربرد: بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی شدید، زیرا سوزن آسپیراسیون ممکن است سبب آغاز خونریزی گردد.

عوارض بالقوه:

• پنوموتراکس بعلت سوراخ شدن ریه یا ورود هوا به داخل فضای پلور از طریق سوزن آسپیراسیون
• خونریزی درون پلور، بعلت سوراخ شدن یک رگ خونی
• هموپتزی به سبب سوراخ شدن یک رگ ریوی
• برادیکاردی و هیپوتانسیون رفلکسی
• ادم ریوی
• پراکنده شدن تومور توسط مجرای سوزن در موارد وجود افیوژن بدخیم پلور
• آمپیم به علت عفونت حاصل از سوزن آسپیراسیون

        توضیحات:

§         به منظور جلوگیری از آسیب ریه یا پلور، بیمار باید در حین کار آرام بماند. چنانچه بیمار دچار سرفه های مزاحم باشد می توان از یک داروی تسکین دهنده سرفه استفاده نمود.

§         از عکس اشعه ی- X ، اسکن اولتراسوند، یا فلوئوروسکوپی برای کمک به تعیین محل مایع پلور و محل ورود سوزن استفاده می شود.

§         پس از انجام نمونه گیری، یک عکس اشعه X از قفسه سینه گرفته می شود تا بیمار از نظر بروز پنوموتوراکس کنترل گردد. ریه ها نیز از نظر کاهش صداهای تنفسی که می تواند علامت پنوموتراکس باشد، به دقت معاینه می شوند.

§         از توراسنتز تشخیصی به منظور به دست آوردن و تجزیه مایع جهت تعیین علت افیوژن پلور استفاده می شود. مایع جنب را به دو نوع ترانسودا و اگزودا طبقه بندی می نمایند. تشخیص این دو از یکدیگر حاءز اهمیت است و به تعیین علت افیوژن کمک فراوانی می نماید. ترانسوداها معمولاً به علت نارسایی احتقانی قلب، سیروز ، سندرم نفروتیک، هیپوپروتئینمی ایجاد می شوند. اگزوداها، اغلب در حالات التهابی، عفونی یا نئوپلاستیک وجود دارند. با این وجود، بیماری های کلاژن عروقی، انفارکتوس ریه، تروما و افزایش حساسیت دارویی نیز ممکن است سبب افیوژن اگزودایی گردد.

§         بطور کلی اگر نسبت پروتئین مایع پلور به پروتئین سرم بیشتر از 0.5 باشد، نسبت LDH مایع پلور به LDH سرم بیشتر از 0.6 و میزان گلوکز مایع پلور طبیعی یا کاهش یافته باشد و شمارش لنفوسیتها افزایش یافته باشد وجود عفونت توبرکلوزی (سل) را باید در نظر گرفت.

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
3. ميکروب شناسي تشخيصي- اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني