نام اختصاری:PT & INR

سایر نام ها: زمانپروترومبین و نسبت بین المللی نرمال شده، پرو تایم،

Prothrombin Time, Plasma, Protime,

بخش انجام دهنده: هماتولوژی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: پلاسما سیتراته

حجم نمونه مورد نیاز:  2 mlنمونه  حاوی 1.8 mlخون کامل+ 0.2 ml ضد انعقاد سدیم سیترات 3.2%  در لوله های با درب آبی روشن.    

شرایط نمونه گیری:

1. آمادگی خاصی احتیاج نداردو نیاز به ناشتایی نمی باشد.
2. از استعمال داروهای ضد انعقاد پیش از انجام آزمایش و بدون اطلاع پزشک معالج، اجتناب کنید.

ملاحظات نمونه گیری:

1. خونگیری وریدی معمول است. بهتر است از یک ورید محیطی نمونه گیری شود.نمونه خون را در لوله های با درب آبی روشن بریزید.
2.  نمونه باید بطور مناسب پر گردد.90 در صد لوله باید پر گردد.
3. لوله حاوی خون و ماده ضد انعقاد را به آرامی چندین بار سروته کرده تا خوب مخلوط شود.
4. از لخته شدن و لیز شدن خون ممانعت شود.
5. پس از نمونه گیری حداکثر تا 24 ساعت نمونه را سانتریفیوژ کرده و پلاسما را جدا نمایید.
6.  پلاسما باید شفاف و عاری از کدورت، رشته های فیبرین و همولیز باشد. ترجیحاً پلاسما پلاکت کمی داشته باشد.
7. پس از نمونه گیری محل خونگیری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید ، موضع را بانداژ نمایید.
8. در صورت خونریزی شدید، اثر ضد انعقادی وارفارین را با تجویز غیر خوراکی و آهسته ویتامین K ( فیتونادیون) می توانید خنثی سازید. چنانچه بخواهید انعقاد را به سرعت به حالت طبیعی باز گردانید، به بیمار پلاسما بدهید.
9. به علت اندرکنش های دارویی، به بیمار توصیه نمایید که حتی الامکان از مصرف هر گونه دارو، به استثنای داروی خاصی که پزشک تجویز نموده، خودداری نماید.
11. مصرف هرگونه داروی ضد انعقاد را بر روی برگه آزمایشگاه یادداشت نمایید.
12. در صورت نمونه گیری در خارج آزمایشگاه، نمونه را در کوتاه ترین زمان ممکن به آزمایشگاه ارسال نمایید.
13. اگر بیماری تحت درمان ضد انعقاد است، نمونه باید قبل از دریافت دوز روزانه دارو تهیه گردد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü   همولیز شدید نمونه

ü    لخته بودن نمونه

ü   ذوب و فریز مکرر نمونه.

ü   لوله  بدون ضد انعقاد یا ضد انعقاد نا مناسب

ü   لوله ای که به خوبی پر نشده یا بیش از حد پر شده باشد

ü   لوله با برچسب نادرست یا بدون برچسب.

شرایط نگهداری:

1. نمونه در دمای اتاق  تا 24 ساعت قابل نگهداری می باشد. در غیر این صورت به صورت فریز نگهداری شود.
2. پایداری نمونه در -20^oC حداکثر 14روز می باشد.
3. نمونه را در دمای یخچال (2 تا 8 درجه سانتیگراد) نگاه ندارید. زیرا در یخچال فاکتور هفت انعقادی فعال شده و PT  کاهش می یابد.

کاربردهای بالینی:

1. پایش درمان با ضد انعقادهای خوراکی که همراه با شاخص INR گزارش می گردد.
2. سنجش های غربالگری برای شناسایی نقص یک یا تعداد بیشتری از فاکتورهای انعقادی (factors I, II, V, VII, X) به دلایل:

ü      نقص های ارثی یا اکتسابی انعقادی

ü      نقص ویتامین K

ü      بیماری کبدی

ü      انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)

ü      مهار کننده های فاکتور انعقادی خاص

1. سنجش غربالگری برای تشخیص مهار کننده های انعقاد خون، ("ضد انعقادهای در گردش") مرتبط با:

ü      مهار کننده های فاکتور انعقادی خاص

ü      مهارکننده های ضد انعقادی شبه لوپوس (آنتی بادیهای ضد فسفولیپید)

ü      مهار کننده های زمان پروترومبین (PT) غیر اختصاصی ( برای مثال آنتی بادیهای مونوکلونال)

ü      افزایش محصولات ناشی از تخریب فیبرین (FDP)

اطلاعات تکمیلی: در این آزمایش زمان تشكیل لخته در خون مورد بررسی قرار می‌گیرد. لخته شدن خون در بدن طی فرایندی كه از واكنش‌های مختلفی تشكیل شده صورت می‌گیرد. هر كدام از این واكنش‌ها فاكتورهایی دارند كه باید به میزان طبیعی وجود داشته باشند و به درستی عمل كنند. نتیجة آزمایش PT به صورت ثانیه گزارش می‌شود و با میزان استاندارد مقایسه می‌گردد. میزان استاندارد PT از یك آزمایشگاه به آزمایشگاهی دیگر متفاوت است. حتی یك آزمایشگاه ممكن است در زمان‌های متفاوت اعداد مختلفی را به عنوان استاندارد PT گزارش نماید. برای رفع این مشكل و به جهت اینكه بتوان نتایج قبلی و نتایج آزمایشگاه‌های مختلف را با هم مقایسه كرد معیاری به نام INR ایجاد شده است. دو مسیر معمول برای انعقاد خون وجود دارد؛ مسیر داخلی و مسیر خارجی.  جهت بررسی صحت عملكرد مسیر خارجی و مسیر داخلی به ترتیب از آزمایش PT  و آزمایش PTT استفاده می‌شود. زمانی كه بیماری از داروهای ضد انعقاد استفاده می‌كند پزشك با درخواست آزمایش PT و INR در فواصل زمانی مختلف از صحت عملكرد سیستم انعقاد و مصرف میزان صحیح دارو مطمئن می‌شود. همچنین زمانی كه فرد نرمالی دچار علائمی‌ از قبیل خونریزی شدید عادت ماهیانه، خونریزی بینی، خونریزی لثه، وجود خون در مدفوع و ادرار و كم خونی مزمن میگردد  پزشك این آزمایش را درخواست می‌نماید. بیماری‌های كبدی و نقص عملكرد ویتامین K نیز موجب افزایش زمان لخته شدن خون می‌شوند. بعضی از غذاها و داروها باعث تغییر در میزان PT می‌شوند از این رو حتماً قبل از انجام آزمایش پزشك خود را در جریان نوع رژیم غذایی و مواد غذایی مورد مصرف خود قرار دهید.

روش مرجع: -

روش ارجح:  (sec) (PT- based)Prothrombin Clot-Based Assay

سایر روشها: Electromagnetic Viscosity Detection System

مقادیر مرجع: ( Mayo mediacal laboratories)

 زمان پروترومبین (PT) : 9.5 - 13.8 seconds

نسبت بین المللی نرمال شده (INR):  0.8 - 1.2

INR ^* درمانی:   دوز استاندارد:2.0 – 3.0  ← جراحی اًرتوپدی، ترومبوز وریدی عمقی، فیبریلاسیون دهلیزی.

                         دوز بالا:2.5 - 3.5← آمبولی ریه         ← 3.0 – 4.0 بیماران دارای دریچه پروستتیک (میکانیکی قلبی).

^* اگر شما برای پیشگیری از لخته شدن خون وارفارین مصرف می کنید ، پزشک شما به احتمال زیاد INR را بین 2.0 و 3.0 انتخاب می کند.

           مقادیر بحرانی برای افراد سالم :PT  بیش از 17 ثانیه و INR بیش از 1.7

تفسیر: اندازه گیری زمان پروترومبین در یافتن علت خونریزی غیر طبیعی و یا کبودی ، بررسی عملکرد کبدی، و به دنبال نشانه هایی از لخته شدن خون و یا اختلال خونریزی دهنده  کاربرد دارد.

در بیماری که طولانی شدن PT بدون توجیه است می‏توان تزریق ویتامین K انجام داد و بعد از 24- 12 ساعت تست را تکرار کرد که در صورت طبیعی یا کوتاه شدن قابل توجه می‏توان نتیجه گرفت طولانی شدن PT به علت فقدان ویتامین K بوده است.
برای تعیین علت طولانی شدن بدون توجیه PT معمولاً اولین قدم انجام study mixing است چرا که می‏تواند تعیین کند آیا علت طولانی شدن PT فقدان فاکتور است یا وجود یک مهارکننده.study mixing مانند اضافه کردن نسبت های مختلفی از پلاسما تجمع یافته طبیعی (pooled) به پلاسما بیمار. عمدة طولانی شدن PT به علت فقدان فاکتور است. در صورتی که mixing study فقدان فاکتور را پیشنهاد داد، کاوش‏های فیبرینوژن و فاکتورهای 2، 5، 7 و 10 را می‏توان انجام داد. مهارکننده‏هایی که PT را طولانی کنند نادر هستند. مهارکننده‏های فاکتور 7، PT را طولانی می‏کنند ولی تأثیری بر PTT ندارند در حالیکه مهارکننده‏های فاکتورهای 2، 5 و10 به طور تیپیک PTT و PT را طولانی می‏نمایند. همان طور که در بالا ذکر شد آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس مهارکننده‏هایی هستند که بطور شایع PTT  ولی بطور ناشایع PT را طولانی می‏کنند. آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس گاهی اوقات از طریق افزایش کلیرانس سبب کاهش فاکتور 2 می‏شوند. تمام فاکتورهای انعقادی توسط کبد ساخته می‏شوند بنابراین در بیماری­های کبدی فقدان فاکتورهای متعدد می‏تواند دیده شود که در ابتدا سبب طولانی شدن PT و بعد از آن PTT می‏شود. کومادین (وارفارین) یا فقدان ویتامین K عملکرد فاکتورهای 2، 7، 9 و 10 را مختل کرده و منجر به طولانی شدن PT و نهایتاً PTT خواهد شد. درانعقاد داخل عروقی (DIC)به علت فعال شدن و مصرف شدن فاکتور، فقدان فاکتورهای متعدد ممکن است روی دهد که آن هم سبب طولانی شدن PT غالباً به میزان بیشتری نسبت به PTT خواهد شد. هپارین فاکتورهای فعال 2، 9، 10، 11، 12 و کالیکرئین را از طریق افزایش فعالیت آنتی‏ترومبین مهار می‏کند که منجر به طولانی شدن PTT و به درجات کمتری PT می‏شود. هیرودین و آرگاتروبان فقط فاکتور 2 فعال یعنی ترومبین را مهار می‏کنند و در نتیجه PT و PTT را طولانی می‏نمایند.
علل طولانی شدن:PT
  1.  ارثی:
 - در فقدان فاکتور  7PTT)  طبیعی است.(
-  فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای 2، 5 یا 10(PTT هم ممکن است طولانی شود).
2. اکتسابی:
 - اختلال عملکرد کبد(PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT )
 - فقدان ویتامینK (PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT )
 - وارفارین(PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT )
 DIC - (PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT )
- آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس ( PTT ممکن است طولانی شود یا نشود؛ PT ندرتاً طولانی می‏شود)
- هپارین(PT ممکن است طبیعی باشد،PT کمتر از PTT متأثر می‏شود)
-  هیرودین و آرگاتروبان(PTT هم طولانی می‏شود)
-  مهارکننده‏های اختصاصی فاکتور(PTT هم طولانی می‏شود به جز مورد نادری که مهارکنندة فاکتور 7 وجود دارد)وارفارین توسط International Normalized Ratio (INR) پایش می‏شود. هدف معمول درمانی این است که INR بین 3-2 باشد.    INR از روی PT محاسبه می‏شود و در نظر دارد تا مقایسه‏ای معتبر از نتایج، بدون توجه به نوع معرف مصرف شده در PT بین آزمایشگاه‏های مختلف به دست آید.  

]                                                                                                میانگین PT طبیعیPT/ بیمار[  INR =
در حین شروع درمان با وارفارین PT/INR بطور تی‏پیک هر روز یا حداقل 5-4 مرتبه در هفته چک می‏شود تا دوز دارو وINRجهت درمانتنظیم و پایدار شود. سپس می‏توان این فاصله‏ها را به تدریج افزایش داد و به 4 هفته یک بار رساند. پس از شروع درمان 5-4 روز طول می‏کشد تا اثر ضدانعقادی وارفارین نمایان شود چرا که نیمه عمر فاکتورهای 2 و 10 نسبتاً طولانی است.
اساس مولکولی اثر وارفارین و فقدان ویتامین K مشابه یکدیگر است. از آنجایی که وارفارین بازسازی ویتامین K فعال را مختل می‏سازد، از آن به عنوان یک ضدانعقاد درمانی استفاده می‏شود. شکل فعال ویتامین K حاوی آنزیم کربوکسیلاز بوده و در واکنشی ریشه خاص  اسیدگلوتامیک در پروتئین هدف را  کربوکسیله کرده  تا گاماکربوکسی گلوتامیک اسید تولید شود. گاما کربوکسیلاسیون باعث افزایش پروتئین های هدف به کلسیم می گردد. ویتامین Kدر تشکیل فاکتورهای 2، 7، 9، 10 و پروتئین C و S به عنوان کوفاکتور عمل می‏کند. مرحله کربوکسیلاسیون جهت فعالیت طبیعی این پروتئین‏ها ضروری می‏باشد. در نتیجه فقدان ویتامین K یا درمان با وارفارین سبب کاهش فعالیت این پروتئین‏ها و طولانی شدن PT می‏شود. در بیمارانی که فقدان خفیف ویتامین K یا سطوح پایین وارفارین دارند PT می‏تواند طبیعی باشد.بعضی بیماران مقاومت ارثی به وارفارین داشته (هر چند ناشایع است) و در نتیجه جهت حصول یک INR درمانی احتیاج به دوزهای خیلی بالای وارفارین دارند.

عوامل مداخله گر :

•  مصرف الکل PT را طولانی می کند. زیرا الکل فعالیت کبد را کاهش می دهد و کبد محل سنتز فاکتورهای انعقادی می باشد.
•  رژیم پر چرب یا سرشار از سبزیجات پر برگ موجب کوتاه شدن PT می گردد. زیرا جذب ویتامین K افزایش می یابد.  ↑Vit K= ↑سنتز فاکتورهای انعقادی= ↓ PT
•  اسهال یا سندروم های سوء جذب سبب طولانی شدن PT می گردند. زیرا سوء جذب ویتامینK موجب عدم ساخت فاکتورهای II،VII،IX و X می شود.
•  داروهای افزایش دهنده PT: استامینوفن، آلوپورینول، آمینوسالی سیلیک اسید، باربیتورات‏ها، آنتی‏بیوتیک‏های بتالاکتام، کلرال هیدرات، سفالوتین‏ها، کلرامفنیکل، کلرپرومازین، کلستیرامین، سایمتدین، کلوفیبرات، اتیل الکل، گلوکاگون، هپارین، متیل دوپا، نئومایسین، ضدانعقادهای خوراکی، پروپیل تیواوراسیل، کینیدین، کینین، سالیسیلات‏ها و سولفونامیدها.
•  داروهای کاهش دهنده PT: آسپرین(دوز کم)، منادیون، مرکاپتوپورین،استروئیدهای آنابولیک، باربیتورات‏ها، کلرال هیدرات، دیژیتال‏ها، دیفن‏هیدرامین، استروژن­ها، گریزوفولوین، ضد بارداری خوراکی(OCP) و ویتامین K.

توضیحات:

• PT زمان لخته شدن را از فعال شدن فاکتور 7 تا تشکیل لخته فیبرین اندازه‏گیری می‏کند. این تست تمامیت مسیرهای خارجی و مشترک انعقاد را اندازه‏گیری می‏کند در حالیکه PTT فعال شده (aPTT) تمامیت مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد را اندازه‏گیری می‏کند. شایع­ترین علل طولانی شدن PT فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای 2، 5، 7 یا 10 می‏باشند. طولانی شدن PT به علت وجود یک مهارکننده همچون ضد انعقادهای درمانی از جمله هپارین، هیرودین یا آرگاتروبان کمتر شایع می‏باشد. ندرتاً طولانی شدن PT بواسطه آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس یا مهارکننده‏های اختصاصی فاکتور علیه فیبرینوژن یا فاکتور 2، 5، 7 یا 10 است.
•  اندازه گیری زمان پروترومبین در یافتن علت خونریزی غیر طبیعی و یا کبودی ، بررسی عملکرد کبدی، و به دنبال نشانه هایی از لخته  شدن خون و یا اختلال خونریزی دهنده  کاربرد دارد.
• پزشک از INR برای تنظیم دارو استفاده می کند تا PT را در محدوده مناسب برای بیمار قرار دهد. به عبارت دیگر INR برای پایش اثر بخشی داروهای ضد انعقاد خود نظیر وارفارین استفاده می شود.
• قبل از انجام آزمایش، در صورتی كه داروهای ضد انعقاد مصرف می‌كنید حتماً پزشك را در جریان قرار دهید.
•  دوز روزانه دارو را بر حسب نتایج آزمایش همان روز افزایش یا کاهش می دهند و یا در همان حد نگاه می دارند.
• نوزادان در مقایسه با بزرگسالان به طور طبیعی PT طولانی‏تری دارند و تا 16 ثانیه هنگام تولد محتمل است ولی تا 6 ماهگی به محدودة بزرگسالان می‏رسد.
• در افراد با هماتوکریت بیشتر از 55% اگر حجم ضد انعقاد متناسب با هماتوکریت تعدیل نگردد، منجر به طولانی شدن PT  می گردد. در این مورد خاص باید از لوله های ویژه ای برای جمع آوری خون این بیماران اختصاص یابد.

          منابع :

1. کتاب جامع تست هاي تشخيصي و آزمايشگاهي پاگانا- دکتر مهتاب جعفر آبادي آشتياني و همکاران- نشر جامعه نگر
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير
3. سايت مايو کلنيک (Mayo mediacal laboratories):  http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/9236

4. Harmening DH (1997) Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis

5. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 3 rd,Lexi comp,2004,P: 1116-1121

6. Norbert W. Tietz, Clinical Guide to laboratory tests,Saunders 1983,ISBN 0-7216-8885-3, P: 418-421

7. Tietz Fundamental of Clinical Chemistry, 6rd ed.,Burtis CA and Ashwood ER, eds, Philadelphia, PA: WB Saunders  Co, 2008