نام اختصاری: Gonorrhea S&C

سایر نام ها: عفونت گونوکوکی در پیشابراه، رکتوم، اندوسرویکس و حلق/  اسمیر و کشت نایسریا گونوره آ ،

SpecimencollectionproceturesforGonorrhea Testing, Neisseria Gonorrhea Culture & Smear, Sexually Transmitted Diseases Cultures and smear. Urethral Discharge Smear and Culture. Smear and Culture for Gonorrhea.

بخش انجام دهنده: میکروب شناسی

نوع نمونه قابل اندازه گیری: مایع بدن، دیس شارژ، چرک، سواب از ضایعات تناسلی، ترشحات پیشابراه (در صورت در دسترس بودن در مردان بهترین نمونه خواهد بود)؛ اندوسرویکس (در صورت در دسترس بودن در زنان بهترین نمونه خواهد بود)؛ سواب گلو، سواب رکتوم؛ ادرار

حجم نمونه مورد نیاز:   سواب آغشته به نمونه

جمع آوری نمونه و  انتقال : نمونه‏ها باید در عرض 1 ساعت به آزمایشگاه انتقال داده شوند یا اینکه در بالین مریض روی محیط کشت مناسب برده شوند.

اندوسرویکس (endocervix): جایگاه ترجیحی برای نمونه گیری در زنان.

ü       جمع آوری نمونه باید با یک سوآب استریل صورت گیرد.

ü       سرویکس را به آرامی بین لبه‏های اسپکولوم فشار داده تا اگزودای آندوسرویکس نمایان شود. سپس با سواب و حالت چرخش دادن از دیواره کانال اندوسرویکس به مدت 20 تا 30 ثانیه، نمونه را بردارید. سپس سوآب را بر روی محیط مدیفای تایرمارتین (MTM) تلقیح نمایید. اسپکولوم باید تنها با آب، لغزنده و روان گردد.

پیشابراه (Urethra): جایگاه ترجیحی برای نمونه گیری در مردان.

ü       به آرامی یک سوآب urogenital در پیشابراه قرار دهید (زنان 2-1 سانتیمتر، مردان 4-2 سانتیمتر).

ü        جمع‏آوری ترشحات پیشابراه مرد توسط سواب داخل پیشابراهی و پس از حرکت دادن به سمت سوراخ خروجی جهت ظاهر شدن اگزودا صورت می‏گیرد. سواب را در یک جهت برای حداقل 10 ثانیه بچرخانید. . سپس سوآب را بر روی محیط MTM تلقیح نمایید.

ü       کشت پیشابراه در زنانی که انجام کشت اندوسرویکس امکان­پذیر نیست کاربرد دارد. پیشابراه را در مقابل سمفیس پوبیس ماساژ داده تا دیس شارژ نمایان شود، یا از سواب داخل پیشابراهی استفاده شود.

             حلق (pharynx): نمونه‏های اوروفارنژیال و لوزه‏ای از طریق سواب و ترجیحاً با دید مستقیم گرفته می‏شوند.

ü       از عقب حلق (گلو) و ناحیه لوزه با یک سوآب استریل نمونه گیر ی نمایید.

            مقعد (Rectum): نمونه‏های آنورکتال از کریپت‏ها درست بعد از حلقه مقعدی توسط سواب گرفته می‏شود. 

ü       یک سوآب استریل را تقریباً به اندازه 1.5 اینچ در داخل کانال مقعد برده، سپس سوآب را از یک طرف به طرف دیگر کانال حرکت داده تا نمونه به خوبی به سوآب بچسبد.

ü       مشاهده مستقیم از طریق آنوسکوپی مفید خواهد بود. اجازه دهید سوآب به مدت 10 تا 30 ثانیه در مقعد بماند تا ارگانیسم ها به خوبی جذب سوآب گردند.

           واژن (Vagina):  نمونه ازدیواره واژن گرفته شود.

ü       سواب را 30-15 ثانیه نگه داشته و بعد خارج کنید.

           غده بارتولن (Bartholin gland): اگزودا را از مجرا خارج کرده، آبسه‏ها باید توسط سرنگ و سوزن آسپیره شوند.

       مایع پروستاتیک(Prostatic fluid): نسبت به ترشحات پیشابراهی کشت‏های مثبت کمتری از آن حاصل می‏شود.

         تلقیح اسمیر:

1. 1.        زنان: اسمیر برای تشخیص گونوکوک در زنان به دلیل حضور مقادیر بالای فلور نرمال در واژن توصیه نمی گردد.
2. 2.         مردان: اسمیر برای تشخیص احتمالی گونوکوک در مردان قابل قبول است.
3. a)       نام بیمار را در انتهای اسلاید با مداد درج نمایید.
4. b)       دو سوآب آغشته به نمونه بر تهیه اسمیر و کشت تهیه نمایید. طریقه نمونه گیری در مطالب فوق ذکر شده است. برای تهیه اسمیر نازک باید سوآب را بر روی اسلاید بچرخانید و اجازه دهید نمونه با هوا خشک گردد.
5. 3.        اسلاید خشک شده را پیش از اینکه در کیسه پلاستیکی ایمنی (Biohazard) قرار دهید با مقوا بپیچانید، و بارکد آزمایش را بر روی مقوا بچسبانید.

تلقیح بر روی پلیت کشت MTM:

1. 1.        جهت انتقال کافی میکروارگانیسم بر روی محیط کشت، سوآب نمونه را به طور مستقیم بر روی محیط MTM به شکل حرف انگلیسی Z بچرخانید.
2. 2.        نام بیمار، بارکد و زمان تهیه کشت را بر روی پلیت با برچسب درج نمایید. درپوش را به درستی بر روی پلیت قرار دهید.
3. 3.        پلیت کشت داده شده را در کوتاه ترین زمان ممکن ( ظرف 15 دقیقه ) در انکوباتور حاوی گاز CO₂ (Candle Jar) قرار دهید. از روشن بودن شمع در انکوباتور در طی انکوباسیون اطمینان حاصل نمایید. دمای مناسب   Candle jar جهت انکوباسیون 35 تا 37 درجه سانتیگراد می باشد.اگر انکوباتور در دسترس نیست، پلیت ها ممکن است در دمای اتاق باقی بماند، البته  تنها در صورتی که حمل و نقل است در همان روز صورت گرفته باشد.

ملاحظات نمونه گیری:

1. جهت جمع آوری نمونه نیاز به ظرف استریل برای بافت یا چرک، سواب همراه با محیط انتقال می باشد. سواب باید از جنس داکرون یا ابریشم مصنوعی (rayon)  باشد و در صورت استفاده از سواب‏های پنبه‏ای باید از نوعی باشد که سمیت آن خنثی شده باشد.

2. بهترین روش برای رشد نایسریا گنوره آ این است که نمونه بلافاصله روی محیط اختصاصی (Transgrow, Jembec, Thayer Martin) برده شود.

3. برای یافتن تایسریا گونوره آ در صورتیکه چرک و ترشح وجود داشته باشد بوسیله سوآب از ترشحات پیشابراه و گردن رحم نمونه  برداشت نموده و بر روی لام و محیط کشت مناسب منتقل می کنیم. توجه داشته باشیم که بایستی نمونه به روش غلتاندن سواب بر روی لام تهیه شود تا مرفولوژی نوتروفیل ها از بین نرود.

4. در مواردی که ترشح وجود نداشته باشد و بیمار، مشکوک به عفونت گونوکوکی مزمن باشد باید سوابی از مقعد تهیه کرده و برای کشت و بررسی میکروسکوپی به آزمایشگاه ارسال نماییم.

موارد عدم پذیرش نمونه:

ü       نمونه بدون برچسب - تمام نمونه ها باید یک برچسب شناسایی برای هر بیمار داشته باشند.

ü       مقدار کم نمونه یا نبودن نمونه-  پلیت عاری از نمونه یا تلقیح شده به مقدار ناکافی برای انجام تست.

ü       نگهداری نا مناسب نمونه-  نمونه دریافتی باید بر روی محیط MTM کشت داده شده باشد.

ü       نمونه شکسته و یا آسیب دیده در حمل و نقل.

ü       پلیت های قدیمی که زمان انتقضای ان گذشته باشد-  عدم انکوباسیون در 35 تا 37 درجه سانتیگراد.

ü       پلیت های آلوده به سایر ارگانیسم ها- پلیت هایی با رشد بیش از اندازه مخمر، پرتئوس یا سایر ارگانیسم های آلوده کننده قادر به تعیین وجود یا عدم وجود نایسریا گونوره آ نمی باشد.

شرایط نگهداری: نمونه‏ها نباید در یخچال قرار داده شوند یا در معرض یک محیط (هوای) سرد قرار گیرند. اگر نمونه مستقیماً روی محیط تایرمارتین تلقیح شده، باید در اولین فرصت ممکن به آزمایشگاه ارسال و در انکوباتور CO₂ یا candle jar قرار داده شود. 

کاربردهای بالینی: جدا کردن و شناسایی نایسریا گنوره آ، تشخیص گنوکوک (عامل سوزاک) در افراد با علائم کلنیکی لنفوآدنوپاتی ژنیتال، بیماریهای مقاربتی باکتریایی،

زخمهای ژنیتال و اپی تلیالی، التهاب مجاری ادراری و لگن.

روش: کشت بر روی محیط کشت انتخابی تایرمارتین یا  (NYC) New York City و تهیه اسمیر از نمونه.

1. اسمیر نمونه گونوکوک در عرض 24 ساعت پس از نمونه گیری گزارش می گردد.
2. جهت مشاهده کلنی بر روی محیط کشت نیاز به 48 تا 72 ساعت انکوباسیون می باشد.
3. زمان گزارش دهی برای کشت منفی باید پس از گذشت 72 ساعت باشد.
4. زمان گزارش دهی نتایج اولیه مثبت، 24 الی 48 ساعت پس از کشت می باشد.
5. بامشاهده کلنی بر روی محیط کشت MTM یا NYC، انجام آزمایش اُکسیداز، تخمیر قندها و رنگ آمیزی گرم برای تشخیص احتمالی صورت می گیرد.

سایر روشها: برای تشخیص احتمالی گونوکوک در سرویکس یا مجرا می توان از روش های ایمنولوژیک سریع آنزیمی(Rapid Enzyme Immunoassay)، یا روش بررسی آنتی ژن گونوکوک (Gonocca Antigen Assay) استفاده نمود.

نتایج طبیعی:

* رنگ گرم: دیپلوکوک گرم منفی داخل سلولی دیده نمی‏شود.
* کشت: نایسریا گنوره جدا نمی‏شود. 

* تست اکسیداز: منفی

تفسیر:

کشت: برای جداسازی گونوکوک باید آنها را در محیط انتخابی MTM یا NYC یا محیط انتقالی ترانسگرو جهت انتقال سریع به آزمایشگاه کشت داد. برخلاف آقایان در خانمها انجام کشت برای تشخیص گونوکوک ضروری است و مهمترین روش تشخیص عفونت گونوکوکی می باشد. حساسیت یک کشت منفرد سرویکس جهت تشخیص نایسریا گونوره آ 90-80% می باشد.

آزمایش مستقیم با تهیه اِسمیر از نمونه مشکوک به گونوکوک: بعد از تهیه اسمیر از نمونه مورد نظر، رنگ آمیزی گرم و ایمنوفلورسانس انجام می گیرد. رنگ آمیزی گرم جهت تشخیص گونوکوک در ترشحات واژن خانم ها چندان مفید نیست و رنگ آمیزی از ترشحات اندوسرویکس جهت دیدن دیپلوکوک های گرم منفی داخل سلولی دارای حساسیت 70-50% و اختصاصیت 90-50% می باشد. حساسیت و اختصاصیت اسمیر رنگ آمیزی شده با رنگ گرم جهت تشخیص گونوکوک در مردان بیش از 90% است. وجود دیپلوکوک های گرم منفی داخل سلولی قویاً نشان دهنده وجود عفونت گونوکوکی است. در صورت مشاهده گلبول های سفید و عدم مشاهده دیپلوکوک های گرم منفی وجود عفونت مجاری ادراری غیر گونوکوکی محتمل است.

خصوصیات بیوشیمیایی: آزمایش تخمیر قندها بر روی کلنی های جدا شده از محیط کشت برای تایید تشخیص بکار می رود. به طوری که نایسریا گونوره آ قادر به تخمیر قند گلوکز بوده اما بر خلاف نایسریا مننژیتیدیس قند مالتوز را تخمیر نمی کند. همچنین آزمایش اکسیداز نیز بر روی تمام گونه های نایسریاسه مثبت می باشد.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر :

§         کشت‏ها معمولاً فقط از جهت نایسریا گنوره غربال می‏شوند و ارگانیسم‏های دیگر معمولاً شناسایی نمی‏شوند. 

§         رشد بیش از حد پروتئوس و مخمر ممکن است اثبات وجود گنوره را غیرممکن کند. 

§         وانکومایسین در محیط تایرمارتین ممکن است رشد بعضی از نژادهای N.gonorrhoeae را مهار کند. 

§         عفونت همزمان دستگاه تناسلی در زنان با کلامیدیا یا سیفلیس ممکن است با عفونت گونوکوکی تداخل نماید.  در چنین شرایطی کشت کلامیدیا و آزمایشات سرولوژیکی سیفلیس در تایید نوع عامل بیماری مؤثر است.

§         رنگ‏آمیزی گرم آندوسرویکس حساسیت پایین (حدود 50%) داشته و از آنجایی که فلور طبیعی آندمیک، یک نمای مورفولوژیک مشابه با نایسریا دارند سبب نتایج مثبت کاذب خواهد شد.

توضیحات:

• در مردان علامت‏داری که دیس شارژ  پیشابراهی دارند، اسمیر رنگ گرم، حساسیت 99-95% دارد.
• اسمیر رنگ گرم 75% از موارد التهاب ملتحمه (کونژنکتیویت) گنوره‏ای و 20-10% از موارد ضایعات پوستی گنوره‏ای را رد‏یابی می‏کند ولی در التهاب گلو (فارنژیت) ارزشی ندارد.
•  کشت سرویکس هم حساسیت 90-80% دارد. هر چند که اثبات دیپلوکوک گرم منفی در لوکوسیت‏های اسمیر پیشابراهی یک مرد علامت‏دار شاهد احتمالی گنوره آ است و جهت شروع درمان کفایت می‏کند ولی تأیید توسط کشت، در صورت در دسترس بودن، لازم است. در بیمارانی که مشکوک به گنوره آ هستند، تست‏های سرولوژیک برای سفلیس (VDRL)، RPR) ) و HIV، سیتولوژی سرویکال / واژینال و تست تشخیصی کلامیدیا باید انجام شود. حدود 45% از زنان مبتلا به عفونت گنوره‏ای، عفونت کلامیدیایی هم دارند. 
• جهت تشخیص قطحی گونوکوک آزمایشNucleic Acid Detection Neisseria Gonorrhea پیشنهاد می گردد.

          منابع :

1. ميکروب شناسي تشخيصي- اصول تشخيص عفونت در ارگان هاي مختلف بدن، ترجمه و تأليف هما فروهش تهراني، سامان سعادت و زهرا ريخته گران تهراني
2. کتاب جامع تجهيزات آزمايشگاهي و فرآورده هاي تشخيصي- دکتر حميد رضا سقا و همکاران- نشر مير

3. Jacobs S. D, DeMott R. W, Oxley K. D, Laboratory test handbook, 3 rd,Lexi comp,2004,pp: 945-947

4. Baily & Scott's Diagnostic Microbiology,12 edition,ISBN 13978-0-323-03065-6, MOSBY

     5.     سایت های اینترنتی:

           ,www.cdc.gov/ncidod/dastr/gcdir/gono.html

  ,www.medinfo.ufl.edu/years2/mmid/bms5300/bugs/neigonor.html

.http://www.dhss.delaware.gov/dph/lab/gonorrheascp.html